Kontaktformular

per E-Mail an:
info@hera24.de
hera24@onet.eu

Kontaktperson

Name

Vorname

Straße/Hausno.

PLZ/Ort

Tel. (Haus)

Tel. (Arbeit)

Tel. mobil

E-Mailadresse*

Verwandtschaftsgrad zum Patienten

Patient(in)

Name

Vorname

Straße/Hausno.

PLZ/Ort

Tel. (Haus)

Tel. (Arbeit)

Tel. mobil

E-Mailadresse*

Geburtsdatum

Gewicht (in kg)

Größe (in cm)

Wohnt der Patient/die Patientin alleine?

nein

Wie viele Personen leben im Haushalt?

Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut/gepflegt werden?

nein

Falls ja, füllen Sie bitte ein zweites Kontaktformular für die zweite zu betreuende Person aus.

Fragen zum Gesundheitszustand des Patienten/der Patientin

Demenz

beginnende Demenz

Asthma

Parkinson

Stoma

Multiple Sklerose

Osteoporose

Herzerkrankungen

Alzheimer

Tumor

Allergien

Hypertonie

Schlaganfall

Krebserkrankungen

Depression

Inkontinenz

Diabetes

Rheuma

altersbedingte Gehschwäche

andere chronische Erkrankungen

andere psychische Erkrankungen

Herzinfarkt

Sonstige Krankheiten:

Fragen zur momentanen Bewegungsfähigkeit des Patienten/der Patientin

Wie bewegungsfähig ist der Patient/die Patientin?

uneingeschränkt bewegungsfähig

überwiegend im Rollstuhl

bewegungsfähig mit Unterstützung

bettlägerig

Wie gut kann der Patient/die Patientin Treppen steigen?

selbständig möglich

hilft mit

komplett hilfebedürftig

Wie gut kann der Patient/die Patientin baden bzw. duschen?

selbständig möglich

benötigt Hilfe

komplett auf Hilfe angewiesen

Hilfsmittel beim Baden bzw. Duschen

Fragen zur Körperhygiene des Patienten/der Patientin

Gesicht

selbständig

teilweise selbständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Mundpflege bzw. Zahnprothese

selbständig

teilweise selbständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Oberkörper

selbständig

teilweise selbständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Gesäß & Beine

selbständig

teilweise selbständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Intimpflege

selbständig

teilweise selbständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Haare waschen bzw. kämmen

selbständig

teilweise selbständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Rasieren

selbständig

teilweise selbständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Handpflege

selbständig

teilweise selbständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Fußpflege

selbständig

teilweise selbständig

unter Anleitung

komplette Unterstützung

Urinkontrolle

kontinent

teilweise inkontinent (z.B. nachts)

inkontinent

Hilfsmittel Urinkontrolle

Windeln

Vorlagen

Urinflasche

Katheter

Stuhlkontrolle

kontinent

teilweise inkontinent (z.B. nachts)

inkontinent Hilfsmittel

Hilfsmittel Stuhlkontrolle

Fragen zum Alltagsleben des Patienten/der Patientin

Wie gut kann der Patient/die Patientin sich an- bzw. auskleiden?

selbständig möglich

benötigt Hilfe

komplett auf Hilfe angewiesen

Wie gut kann der Patient/die Patientin essen bzw. trinken?

selbständig möglich

benötigt Hilfe

komplett auf Hilfe angewiesen

Steht der Patient/die Patientin nachts auf?

nein

Wie oft?

Sind Nachteinsätze erforderlich?

nein

ab und zu

häufig

jede Nacht

Ist Begleitung bei Arztbesuchen erforderlich?

nein

Kommt der Arzt ins Haus?

nein

Fragen zur momentanen Kommunikationsfähigkeit des Patienten/der Patientin

Wie gut kann der Patient/die Patientin sprechen?

nicht beeinträchtigt

mäßig beeinträchtigt

massiv beeinträchtigt

Hilfsmittel:

Wie stark ist die Sehkraft des Patienten/der Patientin beeinträchtigt?

nicht beeinträchtigt

mäßig beeinträchtigt

massiv beeinträchtigt

Hilfsmittel:

Wie stark ist das Hörvermögen des Patienten/der Patientin beeinträchtigt?

nicht beeinträchtigt

mäßig beeinträchtigt

massiv beeinträchtigt

Hilfsmittel:

Fragen zur momentanen Pflegesituation des Patienten/der Patientin

Erfolgt zurzeit Versorgung durch einen Pflegedienst?

nein

Wie oft täglich?

einmal

zweimal

dreimal

öfter

Pflegegrad

keine

Beantragter Pflegegrad

keine

Soll dieser Pflegedienst weiterhin in Anspruch genommen werden?

nein

Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst momentan?

Fragen zur wohnsituation des Patienten/der Patientin

Wohnt der Patient in

einer Wohnung

einem Haus

Größe des Hauses/der Wohnung (nicht des Gartens) (in m2):

Wieviele Zimmer hat das Haus/ die Wohnung

Wohnen Angehörige im selben Haus ?

nein

Wohnen Angehörige in der Nähe ?

nein

Wie häufig kommen Angehörige zu Besuch ……

mehrmals im Jahr

mehrmals im Monat

mehrmals in der Woche

Fragen zur Haushaltsführung des Patienten/der Patientin

Grundreinigung bei Eintreffen notwendig?

nein

Kochen

nein

für wie viele Personen?

Bügeln

nein

Wäsche Waschen

nein

Einkaufen

nein

Reinigung der Wohnung

nein

Haustiere betreuen

nein

welche?

Gibt es eine Haushaltshilfe?

nein

Gartenarbeit erwünscht?

nein

Sonstiges (weitere relevante Informationen):

Erwartungen an die Betreuungskraft des Patienten/der Patientin

Geschlecht

weiblich

männlich

egal

Alter

20-30

30-40

40-50

50-60

egal

kräftige Person

nein

tierliebe Person

nein

Führerschein

nein

Nichtraucher(in)

nein

Deutschkenntnisse

befriedigend

gut

sehr gut

Soll die Betreuungskraft gegen Covid geimpft sein ?

nein

Weitere Wünsche zur Pflegekraft

Monatliche Betreuungskosten des Patienten/der Patientin

Bitte wählen Sie welche Preisoption Sie in Anspruch nehmen möchten:

Option	Betreuungspreis
1. Schwache Deutschkenntnisse, wenig Erfahrung, Pflegegrad 0 bis 2	€ 2.399,-
2. Schwache Deutschkenntnisse, viel Erfahrung, Pflegegrad 0 bis 3	€ 2.499,-
3.Kommunikative Deutschkenntnisse, wenig Erfahrung, Pflegegrad 0 bis 3	€ 2.599,-
4.Kommunikative Deutschkenntnisse, viel Erfahrung, Pflegegrad 0 bis 5	€ 2.699,-
5.Gute /sehr gute Deutschkenntnisse, viel Erfahrung,Pflegegrad 3 bis 5	ab € 2.799,-

Bitte wählen Sie welche Option bei Ihnen zutrifft:

Option	Zuschlag:
1. Zweite Person im Haushalt, nur Haushaltsfürung ohne Betreuungsleistungen	€ 200,-
2. Zweite Person im Haushalt, Haushaltsfürung und Betreuungsleistungen, Pflegegrad 0 bis 3	€ 300,-
3.Zweite Person im Haushalt, Haushaltsfürung und Betreuungsleistungen, Pflegegrad 4 bis 5	ab € 400,-

Angaben zum Einsatz

Beginn

Dauer

2-4 Wochen

4-6 Wochen

6-8 Wochen

8-12 Wochen

langfristig

Verhinderungspflege (einige Tage, einmalig)

Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unrichtige oder unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigung. Dieses Formular ist Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages.

Ort, Datum

Unterschrift

Wie sind Sie auf Hera24 aufmerksam geworden?

Internet

Pflegedienst

Sozialstation

Empfehlung von

andere, nämlich

To pole powinno zostać puste

Kontaktformular